INTERNET HİZMETLERİ KULLANIM BAŞVURU FORMU (GERÇEK KİŞİLER)
GELİRLER GENEL MÜDÜRLÜĞÜ	TARİH: .. ../.. ../20....

........................................................................ Vergi Dairesi Müdürlüğü'ne / Başkanlığı'na,

           Internet Üzerinden Vergi Bilgileri Sorgulama işlemlerini yapabilmem, bildirim ve beyanname gönderebilmem için gereğini arz ederim.         

Adı, Soyadı	:
Vergi Kimlik Numarası	:
İmza	:

MÜKELLEF BİLGİLERİ
Vergi Kimlik Numarası
Adı	Soyadı
Doğum Yeri	Doğum Tarihi
Telefon Numarası	Fax Numarası
E-posta Adresi
Adres

            Internet ortamında verilen bilgileri sorgulama işlemleri için Maliye Bakanlığı Gelirler Genel Müdürlüğü tarafından verilen ve tarafımca değiştirilebilecek olan kullanıcı kodu ve kişisel şifrenin korunması ve her türlü riskinin tarafıma ait olduğunu, Maliye Bakanlığı Gelirler Genel Müdürlüğü'nün herhangi bir sorumluluğunun bulunmadığını, Maliye Bakanlığı Gelirler Genel Müdürlüğü'nün unutulmuş, çalınmış veya kaybedilmiş olan kullanıcı kodu ve kişisel şifremden, bunların üçüncü kişiler tarafından kullanılmasından ve sonuçlarından hiç bir şekilde sorumlu olmadığını kabul ediyorum.

            Bu kullanıcı kodu ve kişisel şifre kullanılarak düzenlenen ve tarafımca onaylanarak manyetik ortamda gönderilen bildirim ve beyannamelerin doğruluğunu, bunları Maliye Bakanlığı Gelirler Genel Müdürlüğü bilgisayar sistemleri tarih ve saati esas alarak göndermeyi kabul ve taahhüt ediyorum.

İmza                      

Kullanıcı kod ve kullanıcı şifre bilgilerini içeren zarfı elden kapalı olarak teslim aldım.

TESLİM ALAN TESLİM EDEN